|
| |
| News
et opinions :
Actualité |
|
Cancer du col utérin : vacciner ou pas ?
|
|
Article de Jean-Yves Nau
|
Avoir l’honneur de pratiquer la médecine impose, entre autres, d’oser (et peut-être même de savoir) gérer l’incertitude.1 L’affaire n’est certes pas nouvelle. Elle reste d’actualité. On pourrait même soutenir que, de manière quelque peu paradoxale, elle le devient de plus en plus. Une nouvelle démonstration nous en est apportée avec la problématique de la vaccination préventive contre les infections cervicales par les papillomavirus humains et, donc, contre le cancer du col de l’utérus.
Nous rapportions il y a peu (Revue médicale suisse du 27 août) le premier bilan de pharmacovigilance que dressait sur ce thème l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) à propos du Gardasil, l’un des deux vaccins aujourd’hui indiqués dans la prévention du cancer du col de l’utérus provoqué par des infections à papillomavirus humains (HPV) et qui dispose d’une autorisation de mise sur le marché européen depuis septembre 2006. Ce premier bilan, a priori rassurant, avait été arrêté à la fin du mois de juin, alors que 800 000 jeunes filles ou jeunes femmes avaient, en France, été vaccinées. Il y a peu l’Agence européenne du médicament avait décidé de modifier le résumé des caractéristiques du produit pour notamment inclure le risque de syndrome de Guillain-Barré, à la suite de cas signalés majoritairement aux Etats-Unis et ce sans qu’aucun lien de causalité n’ait été défini.
Lundi 1er septembre, le Journal de l’Association médicale canadienne rendait publique sur son site une étude établissant que cette vaccination, pratiquée chez des jeunes femmes, pouvait être associée à des taux de chocs anaphylactiques plus élevés (de 5 à 30 fois) que ceux observés lors d’une campagne de vaccinations contre le méningocoque C pratiquée chez des jeunes filles scolarisées (http: //www.cmaj.ca/press/179_6_525.pdf). Ce travail a été mené en 2007 sur un groupe de 114 000 femmes australiennes chez lesquelles huit cas de choc anaphylactique au décours de la vaccination contre le HPV ont pu être confirmés sans que des conséquences graves aient été rapportées. Selon les auteurs de ce travail, ce phénomène pourrait en partie résulter d’une allergie à certains composés du vaccin. Toujours selon ces auteurs s’ils nécessitent une surveillance renforcée, ces résultats ne sauraient remettre en question l’intérêt des campagnes systématiques de vaccination contre le HPV chez les jeunes filles. Pour sa part dans un commentaire associé (http://www.cmaj.ca/ press/ 179_6_509.pdf), le Dr Neal Halsey (Institute of Vaccine Safety, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health) estime que des recherches complémentaires devraient être menées avant de conclure à un risque spécifique inhérent à la vaccination contre le HPV.
C’est dans ce contexte que survient la publication dans les colonnes du New England Journal of Medicine (daté du 21 août 2008) de plusieurs articles et d’un éditorial soulevant une série de questions dérangeantes par ce qui constitue un enjeu majeur de santé publique. Les deux vaccins actuellement commercialisés – le Gardasil (Sanofi Pasteur Merck Sharp Dohme) et le Cervarix (GlaxoSmithKline) – sont recommandés dans une soixantaine de pays à travers le monde. Leur efficacité a été établie dans la protection contre l’infection de plusieurs souches de papillomavirus humains qui sont à l’origine de la majorité des lésions qui évoluent au fil du temps vers un cancer du col utérin. Et on recense environ un demi-million de nouveaux cas de cancer par an, dont 80% dans les pays pauvres.
Depuis la commercialisation de ces deux vaccins, des dizaines de millions de jeunes filles et de jeunes femmes ont été immunisées sans que de nombreuses questions aient encore trouvé leur réponse. La problématique principale tient au manque de recul dont on dispose. Fallait-il ou non attendre dix, vingt ou trente ans et évaluer avec précision l’impact de la vaccination en termes de réduction effective des cancers du col chez les femmes ayant participé aux premiers essais cliniques ? Fallait-il au contraire, ce qui a été fait, se satisfaire des premières données sur la réduction des lésions précancéreuses en postulant qu’il s’agissait là, tout bien pesé, d’un pari raisonné ?
Une question corollaire est celle de savoir combien de temps ce vaccin sera protecteur. Personne, par définition, ne peut répondre. Tout au plus peut-on avancer que plus la durée de protection sera longue, plus le risque d’infection sera retardé et celui de cancer repoussé. Certains spécialistes avancent d’autre part que les deux vaccins ne protègent que contre les souches de HPV connues pour être le plus fréquemment à l’origine des cancers utérins mais qu’il existe de très nombreuses autres souches de papillomavirus. Vacciner très largement ne risque-t-il pas d’induire une pression de sélection conduisant à l’émergence de souches pathogènes aujourd’hui rares et contre lesquelles le vaccin serait inefficace ? «Risque théorique réel» indique-t-on chez un fabricant.
Pour compliquer le tout, il faut tenir compte du caractère très coûteux de cette protection (de l’ordre de 500 euros par enfant) et de la question de savoir si elle doit, pour tout ou partie, être prise en charge par les systèmes de protection sociale. Et pour compléter ce dossier, il faut rappeler que la mise en place des campagnes de dépistage précoce, par la technique dite des frottis cervicaux, des lésions précancéreuses a permis de faire de substantiels progrès. Pour autant le cancer du col de l’utérus constitue toujours la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes âgées de moins de 45 ans en Europe. Pour l’heure, les recommandations officielles sont claires : la vaccination ne doit en aucun cas être considérée comme une panacée et les jeunes filles vaccinées devront ensuite participer aux campagnes de dépistage précoce.
Enfin pourquoi avoir préféré la recommandation vaccinale à l’obligation ? «Nous sommes ici, il est vrai, confrontés à une question très difficile, celle de savoir comment nous devons positionner un tel vaccin au sein de la société, confiait-on au Monde il y a quelques mois chez Sanofi Pasteur MSD. Aux Etats-Unis, certains Etats et certains décideurs, y compris chez Merck, ont eu une position très dure en souhaitant que cette vaccination efficace devienne obligatoire. En réaction se sont élevés des lobbies, notamment religieux, et un débat de société s’est installé. Pour notre part, il nous semble que vis-à-vis du public concerné, celui des adolescentes, la notion d’obligation en général et d’obligation vaccinale en particulier est une notion difficile à accepter. C’est pourquoi nous préférons de beaucoup la recommandation à l’obligation.»
Pour sa part dans la solitude de son cabinet, face à sa jeune patiente, le praticien doit trancher : vacciner ou pas ?
1 Sur ce thème, on peut utilement se reporter au numéro spécial, daté août 2008, du mensuel français Prescrire intitulé «Fonder les décisions de soins sur du solide ; éthique, pensée critique et gestion des incertitudes».
10.09.2008
3170 |
| |
|
PUB 
